Por el Lcdo. Ricardo J. Zayas Vélez

Nota de la editora: ¿quieres recibir estas reseñas de casos del Tribunal Supremo de Puerto Rico en tu correo-e? Te invitamos a registrarte en nuestro boletín.

La mayoría del Tribunal Supremo de Puerto Rico determinó en una decisión sobre derecho administrativo que la Oficina del Comisionado de Seguros tiene jurisdicción primaria exclusiva para atender controversias relacionadas con el reembolso de determinadas reclamaciones pagadas en exceso.

Lee el caso: MCS Advantage v. Fossas Blanco, 2023 TSPR 8

Los hechos

Una compañía aseguradora proveedora de servicios Medicare Advantage demandó en cobro de dinero a un doctor. Alegaron que el doctor facturó como especialista por determinados servicios de salud sin estar autorizado para ello, debido a que fue contratado, únicamente, como médico cirujano generalista.

Por su parte, el médico sostuvo que poseía todas las credenciales requeridas para llevar a cabo los procedimientos y servicios médicos por los cuales había facturado. Así pues, arguyó que no adeudaba suma de dinero alguna por concepto de reclamaciones pagadas en exceso.

El doctor además alegó que el Tribunal de Primera Instancia carecía de jurisdicción para entender en el caso. Señaló que la Oficina del Comisionado de Seguros tiene la jurisdicción original para dirimir, en primera instancia, las controversias que surgieran entre las aseguradoras y los proveedores de servicios de salud al amparo del Código de Seguros de Puerto Rico y la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud.

La aseguradora se opuso pues, a su juicio, se trataba de una acción de reembolso sobre reclamaciones no procesables pagadas a un proveedor bajo un plan Medicare Advantage; es decir, al amparo de un programa de salud sujeto a las leyes y reglamentaciones federales y no a lo dispuesto en el Código de Seguros de Puerto Rico, por lo que el Tribunal de Primera Instancia sí tenía jurisdicción.

El Tribunal de Primera Instancia denegó la solicitud de desestimación, incluso en reconsideración.

Más tarde, el Tribunal de Apelaciones confirmó la determinación del foro primario.

En desacuerdo, el doctor acude al Supremo.

¿Qué decidió el Supremo?

El Supremo decidió que el Código de Seguros, la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones, el Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico y la Carta Normativa Núm. 2010-110-P, establecen que, en casos como este, la jurisdicción primaria exclusiva corresponde a la Oficina del Comisionado de Seguros. La opinión mayoritaria fue escrita por el juez Ángel Colón Pérez.

«[S]omos del criterio que es la Oficina del Comisionado de Seguros el foro con jurisdicción primaria exclusiva para entender en aquellos casos — como el de epígrafe — relacionados al reembolso de determinadas reclamaciones presuntamente no procesables pagadas a un proveedor de servicios de salud. Este razonamiento es cónsono con el claro mandato legislativo que confirió a la referida dependencia gubernamental la jurisdicción original para resolver las controversias que surgieran entre una aseguradora y un proveedor de servicios de salud al amparo del Código de Seguros, y, en específico, de la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones».

Doctrinas de jurisdicción primaria

El Supremo nos recuerda las dos vertientes de la doctrina de jurisdicción primaria reconocidas en nuestro ordenamiento jurídico: la jurisdicción primaria concurrente y la jurisdicción primaria exclusiva.

La jurisdicción primaria concurrente, presupone que tanto el foro administrativo como el judicial poseen autoridad legal para escuchar y decidir un asunto.

La jurisdicción primaria exclusiva o jurisdicción estatutaria, se refiere a la competencia exclusiva de una agencia gubernamental para conocer y decidir, en primera instancia, un asunto en base a una disposición estatutaria o legal.

Para determinar si una agencia administrativa tiene jurisdicción primaria exclusiva sobre un asunto en particular, debemos revisar la ley que le otorga esa autoridad.

«La jurisdicción primaria exclusiva ‘no soslaya la revisión judicial, sino que la pospone hasta tanto el organismo administrativo emita su determinación final’», señaló el Supremo.

Disidente

La jueza presidenta Maite Oronoz Rodríguez emitió una poderosa disidencia en la que concluye que la mayoría hizo «caso omiso a la letra clara de la legislación y de los reglamentos federales aplicables».

Para la jueza presidenta, «es incorrecta la conclusión a la que arriba la mayoría a los fines de que la OCS tiene la ‘jurisdicción primaria exclusiva’ para ventilar la controversia. Contrario al razonamiento elaborado en la Opinión del Tribunal, un examen detenido de la normativa federal aplicable al caso de autos y de los hechos ponen de manifiesto que el Tribunal de Primera Instancia (TPI) tiene plena facultad para dilucidar el pleito».

«Este es un caso de cobro de dinero conforme a la legislación federal aplicable al programa Medicare», sostuvo.

Oronoz Rodríguez explica la doctrina constitucional de campo ocupado y cita las disposiciones del Social Security Act que desplazan cualquier disposición estatal en lo pertinente al programa de Medicare Advantage.

De hecho, la jueza presidenta cita una caso de Puerto Rico en el cual compareció el Comisionado de Seguros ante la Corte de Apelaciones de Estados Unidos para el Primer Circuito en la que se interpretó que el Medicare Advantage Act ocupa el campo sobre cualquier regulación o ley estatal, excepto en casos de licenciamiento o solvencia.

De igual forma, Oronoz Rodríguez explica que reiteradamente a nivel federal se ha interpretado específicamente que las disposiciones del Social Security Act, de donde surge la regulación de los programas de Medicare Advantage, así como las disposiciones aplicables del Federal Code of Regulations, ocupan el campo en torno a los pagos puntuales ("prompt payment").

Por si fuera poco, la jueza presidenta notó que según surge del expediente y de los contratos entre las partes en este caso, expresamente pactaron que la normativa que regularía su relación sería la legislación federal aplicable.

Asimismo, la opinión disidente discute las razones por las cuales el Tribunal de Primera Instancia tiene jurisdicción para atender este asunto que surge bajo las leyes federales.

«[C]omo regla general, los tribunales estatales tienen jurisdicción para atender todo asunto al amparo de las leyes estatales y jurisdicción concurrente con los tribunales federales para atender asuntos que surjan bajo el palio de las leyes federales».

«Además, los tribunales estatales carecen de jurisdicción sobre algún asunto federal únicamente cuando el Congreso de Estados Unidos expresamente dispone esa exclusividad jurisdiccional, o cuando es palmaria la intención del Congreso de privar a los tribunales estatales de jurisdicción sobre dicho asunto federal», explicó.