por el Lcdo. Víctor M. Rodríguez-Reyes (Ferraiuoli LLC)

«Después del accidente, nunca quedó igual, aunque sí recibió un dinerito». Esa anécdota ejemplifica muchos casos de daños que vemos en nuestro sistema legal. Ahora suponga que el gobierno federal (o un agente) demanda a la víctima del accidente en cobro y se queda con parte o todo del «dinerito» de la víctima. Este escenario tétrico puede ocurrir cuando la víctima es paciente de Medicare (tradicional o Advantage) y no se llevan cabo los procesos pertinentes. Como veremos a continuación los abogados también podrían quedar expuestos al recobro por parte de Medicare.

El Plan Medicare no emite pagos por artículos o servicios médicos que deben ser pagados o por los cuales pueda razonablemente esperarse el pago por un tercero. Esto se conoce como la limitación de cubierta de Medicare como pagador secundario. Tercero incluye en este contexto planes grupales; fondos de compensación patronal; otros planes estatales o federales; seguros de automóviles, responsabilidad, o responsabilidad sin culpa y auto-aseguros (en adelante, el «Plan Primario»). Como excepción, el Plan Medicare puede hacer pagos denominados «condicionales» cuando no puede razonablemente esperarse que se hagan pagos por estos conceptos rápidamente. Sin embargo, los pagos condicionales que haga el Plan Medicare generan un gravamen sobre cualquier compensación pagada por el Plan Primario, y de no ser reembolsados a Medicare, la agencia federal (o su agente) tiene la obligación de recobrar los pagos condicionales.

El efecto del gravamen sobre los pagos condicionales implica que Medicare puede recobrar de la víctima o a cualquier persona que haya recibido pagos del Plan Primario, incluidos abogados (por ejemplo, en casos a contingencia), doctores y otros. Por ello, cuando un beneficiario de Medicare sufre un accidente, enfermedad, o lesión que pudiera ser compensable por un Plan Primario, tiene que notificar a Medicare para comenzar el proceso de liberar el gravamen mediante un acuerdo de pago. Cuando los pagos condicionales exceden la cantidad de una sentencia o transacción, la víctima podría enfrentar la situación de perder toda su compensación, por ello es importante conocer la cantidad del gravamen lo más pronto posible para evaluar las opciones estratégicamente.

La responsabilidad de un Plan Primario de rembolsar pagos condicionales a Medicare puede ser demostrada por una sentencia, laudo, o un pago a cambio de una transacción o relevo, independientemente si se reconoce o no responsabilidad.

Toda persona o entidad que haya recibido un pago de un Plan Primario tiene el deber de asistir a Medicare en su reclamación contra un Plan Primario. Si Medicare se ve imposibilitado de recobrar Pagos Condicionales debido a que un beneficiario o un proveedor o suplidor incumplieron en presentar la debida reclamación al Plan Primario, Medicare podrá recobrar contra éstos los Pagos Condicionales.

No se arriesgue a que le lleven el «dinerito». Elimine el gravamen de Medicare antes de transar.

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